Verdienmodellen in de commerciële zorg
Binnenlopen met bejaarden

Teruglezen 17 april 2024 – De commerciële huisartsenketen Co-Med lijkt alweer failliet te gaan. Niet alleen huisartsen, ook GGZ-instellingen, tandartsen, woonzorgcentra en nog veel meer worden in Nederland opgekocht door private equity en andere commerciële partijen. Wat doet dat met de zorg? 

Mirjam de Rijk

 

5 april 2023 – verschenen in nr. 14 

 

‘Een nog geweldiger beleving voor zowel de zorgverlener als de cliënt.’‘Nooit eerder in de geschiedenis investeerde een bedrijf zoveel om de problemen voor ouderen, hun dierbaren en hun verzorgers op te lossen.’

 

‘Goed nieuws! hsk en Mentaal Beter bundelen hun krachten om de mentale gezondheid van Nederland op een nog hoger plan te brengen.’

 

Afgaande op de persberichten en sites van grote investeerders is het een feest voor de samenleving als zij zorginstellingen opkopen. En dat opkopen gebeurt de laatste jaren in rap tempo. Huisartsen, de ggz, de ouderenzorg, fysiotherapiepraktijken, tandartsen: steeds vaker komen zorgverleners in handen van private equity en internationale beursgenoteerde bedrijven. Als patiënt of cliënt heb je er vaak geen weet van, want de naam op de gevel wordt bewust niet veranderd. Het eigendom daarentegen wel en dat heeft grote maatschappelijke gevolgen.

 

In 2021 kochten investeerders in Nederland voor 2,7 miljard euro aan zorgorganisaties op en in 2022 voor 2,5 miljard euro, blijkt uit de cijfers van adviesbureau Deloitte. De kopers zijn vaker grote internationale partijen en bij twee derde van de overnames was de koper een private equity-bedrijf. Deloitte houdt alleen de overnames bij van minstens vijf miljoen euro, dus in werkelijkheid zijn de totalen hoger. Veel huisartsenpraktijken, fysiotherapeuten en psychologen gaan namelijk voor minder dan vijf miljoen over de toonbank.

 

Dat de belangstelling van private equity-partijen voor de zorg zo toeneemt, komt volgens Matthijs van Thiel de Vries van Deloitte vooral doordat er ‘heel veel geld is bij die partijen’. Bovendien was geld lenen tot voor kort vrijwel gratis. En investeerders hébben niet alleen veel geld, ze lenen vooral ook heel veel geld: overnames zijn vaak voor minstens de helft gefinancierd met leningen. ‘Gezondheidszorg is een aantrekkelijke investering met weinig risico’, concludeert Van Thiel de Vries. ‘De vraag naar zorg neemt alleen maar toe.’

 

Ook nu de rente stijgt zal het opkopen niet snel verminderen, verwacht hij, want veel kopers hebben hun financiering al vooruit geregeld. Bureaus als Deloitte die deze overnames begeleiden – het bureau noemt zichzelf ‘onbetwist marktleider in transacties in de zorg’ – varen er wel bij. Naast een vast bedrag krijgen zij een percentage van de overnamesom.

 

Van oudsher zijn zorgaanbieders in Nederland instellingen zonder winstoogmerk (vaak stichtingen) of zelfstandige zorgverleners (huisartsen, fysiotherapeuten, tandartsen). Die laatsten maken weliswaar winst, maar dat is in feite loon. Dat verandert radicaal met de komst van private equity-partijen en beursgenoteerde bedrijven; zij hebben winst als expliciet doel.

 

Private equity-bedrijven kopen met vermogen van kapitaalbezitters – particulieren, verzekeraars, pensioenfondsen – en met leningen. Beursgenoteerde bedrijven financieren overnames vaak via aandelen. Private equity-bedrijven staan ook wel bekend als ‘sprinkhaankapitalisten’, omdat ze snel geld willen verdienen en hun prooi vervolgens weer van de hand doen. Het verschil met beursgenoteerde bedrijven is echter minder groot dan vaak wordt gedacht. Ook die doen aan kopen-en-weer-verkopen, en beide streven ze naar snelle groei en hoge rendementen.

 

Hoe deze investeerders geld verdienen aan de Nederlandse gezondheidszorg, verschilt per sector. Een rondgang legt elf verdienmodellen bloot, waarbij regelmatig langs de randen van de wet gezeild wordt. Ook wordt duidelijk dat er weinig over is van het adagium dat er op de zorg geen winst gemaakt mag worden.

 

1: De krenten uit de pap
De geestelijke gezondheidszorg is misschien niet de eerste sector waaraan je zou denken als het gaat om winstgevendheid. Hoe valt er nou te verdienen aan de ggz? Toch is juist hier private equity aan een opmars bezig. Een van Nederlands grootste ggz-ketens, Mentaal Beter, werd twee jaar geleden opgekocht door Apax. Dit private equity-bedrijf heeft een totaal aan wereldwijd geïnvesteerd kapitaal van vier miljard euro en is in Nederland ook eigenaar van Opdidakt, AlleskITs, Vitalmindz, De Gezonde Zaak en de hsk-groep. Deels gaat het hier om ggz en jeugdzorg, deels om arbodiensten.

 

Apax betaalde voor Mentaal Beter 190 miljoen euro. De formule waarmee ze deze investering terugverdienen is simpel. De investeerders richten zich op de ‘lichte’ ggz-zorg, en bieden die vaak digitaal aan. Daardoor zijn niet alleen weinig gebouwen nodig, het levert relatief ook hoge vergoedingen op voor relatief goedkope behandelingen die worden bekostigd door zorgverzekeraars en gemeenten. De ggz-aanbieder Mindler van een Zweedse investeringsmaatschappij werkt zelfs alleen maar met digitale psychologen. Het bedrijf betrad in 2019 de Nederlandse markt en deed zeker in coronatijd goede zaken.

 

Zo blijft de zwaardere en duurdere ggz-zorg over voor de oorspronkelijke ggz-organisaties, vaak stichtingen zonder winstoogmerk. Dit zogeheten ‘cherry picking’ is een belangrijke veroorzaker van de wachtlijsten in de ggz, constateerde de Rekenkamer in 2020. Investeerders vissen de lucratieve krenten uit de pap en de mensen die de meeste zorg nodig hebben, belanden op eindeloze wachtlijsten.

 

Tot voor kort konden exploitanten van ggz-zorg ook veel verdienen met wat in jargon ‘dbc-upcoding’ heet: het aantal behandelingen zó uitkienen dat je in een fors hogere vergoedingsklasse komt, en vervolgens de behandeling stoppen. Daar heeft het ministerie inmiddels een stokje voor gestoken: sinds begin vorig jaar is er een ander vergoedingensysteem waarin ‘upcoding’ veel minder loont.

 

2: Hoge huren

Tien jaar geleden besloot het kabinet-Rutte II om de bejaarden- en verzorgingshuizen zoetjesaan te gaan sluiten, en verpleeghuizen alleen nog te reserveren voor zeer hulpbehoevende ouderen. ‘U vindt dat toch veel fijner, en trouwens: voor ons is het veel goedkoper’, was de kenmerkende boodschap. Ouderen zouden voortaan zo lang mogelijk thuis blijven wonen, met zorg aan huis.

 

Daarmee lag het veld open voor commerciële exploitanten. Want lang niet iedereen kan of wil thuis blijven wonen (traplopen, eenzaamheid), en voor zorgverleners is het ook best onhandig om al die aparte woningen af te reizen. Dus verrezen er al gauw overal particuliere ‘woonlandschappen’, ‘zorgsuites’ en andere woon-zorgcomplexen – soms in het gebouw dat voorheen het verzorgingstehuis was. Dat was ook precies de bedoeling van het kabinet: de markt de ruimte geven. Minister Blok van Wonen reisde niet voor niets internationale vastgoedbeurzen af om grote beleggers naar Nederland te lokken.

 

Het verdienmodel van de commerciële woon-zorgcomplexen is eenvoudig: hoge huren en servicekosten vragen voor de woningen, en de zorg overlaten aan de plaatselijke huisarts, thuiszorg en andere zorgverleners. Tenzij er ook aan de zorgvergoeding goed te verdienen is (zie verdienmodel 3).

 

Niet alleen private equity en grote beleggers sprongen trouwens in het gat, maar ook goedbedoelende kleine zorgondernemers. Gemeenten gaven hun graag korting op het vastgoed, want wie is er niet dol op maatschappelijke ondernemers? Inmiddels zijn veel van die initiatieven opgekocht door grote investeringsmaatschappijen, vooral vanwege het waardevolle vastgoed.

 

Winst maken op zorg-met-verblijf (intramuraal) is in Nederland verboden, maar in de woon-zorgcomplexen wonen de mensen officieel ‘thuis’. Dan geldt het winstverbod niet en dus bepaalt de verhuurder de prijs. Een appartement in een particulier woon-zorgcomplex kost per maand al gauw 2000 euro aan huur en servicekosten, oplopend tot 6000 euro of meer. Wie dat niet kan betalen, moet alsnog thuis blijven wonen, hoe ‘zorgongeschikt’ dat huis ook is.

 

Gré Wiskerke is directeur-bestuurder van Leyhoeve Zorg BV, met woon-zorgcomplexen in Tilburg en Groningen. Dat alleen de beter bedeelden in de Leyhoeve kunnen wonen, vindt ze ‘wel een punt’. ‘Maar de tweedeling in de maatschappij is er nu eenmaal.’

 

Veel commerciële zorgexploitanten zijn gevestigd in landen die belastingontwijking faciliterenLeyhoeve Zorg levert de zorg aan de huurders van de appartementen van Leyhoeve Vastgoed BV. Beide bv’s zijn eigendom van de Amerikaanse investeringsmaatschappij Heitman. De opening in 2016, toen de Leyhoeve nog niet was opgekocht door Heitman, werd opgeluisterd door een zeer enthousiaste staatssecretaris Martin van Rijn (PvdA), die verzekerde dat ‘iedereen’ hier terechtkon.

 

Heitman is in Nederland een relatief kleine speler; veel groter zijn Orpea en Korian, twee Franse beursgenoteerde ondernemingen met beide een omzet van zo’n vier miljard euro. Orpea, Europees marktleider in de commerciële ouderenzorg, heeft in Nederland inmiddels zo’n 120 complexen; de meesten zijn bekend onder de naam Dagelijks leven. Korian heeft er zo’n vijftig.

 

Voor investeerders is de Nederlandse ouderenzorg een groeimarkt. Er valt hier namelijk nog een wereld te winnen. In Groot-Brittannië bijvoorbeeld privatiseerde premier Thatcher de ouderenzorg al in de jaren tachtig. Daar is bijna tachtig procent van de ouderenzorg commercieel. In Nederland is dat nog maar vijftien procent.

 

Ook de zorgverzekeraars beleggen trouwens in commerciële woon-zorgcentra. Zij hebben miljarden euro’s aan reserves en dat geld moet worden belegd. De vastgoedpoot van Syntrus Achmea kocht vorig jaar 32 woon-zorgcomplexen van Orpea.

 

Orpea hard onderuit
Begin vorig jaar verscheen in Frankrijk het boek Les fossoyeurs, ‘De doodgravers’, over hoe ouderen in huizen van Orpea worden verwaarloosd. Vanaf dat moment ging het hard. Want Orpea bleek niet alleen ouderen te verwaarlozen, het heeft zich ook onder valse voorwendselen overladen met schuld – 9,5 miljard euro – om alle nieuwe aankopen te betalen. Waaronder de 120 woon-zorgcomplexen in Nederland. Het aandeel, ooit 150 euro waard, kelderde naar bijna nul.

 

Jan Willem Goudriaan van de Europese vakbond voor Zorg en Welzijn die Orpea nauwlettend volgt, is verbaasd dat het schandaal in Nederland zo weinig aandacht kreeg. Het zal ermee te maken hebben dat de woon-zorgcomplexen van Orpea hier nauwelijks bekend zijn onder die naam. De onderneming gebruikt hier voor haar huizen de namen Dagelijks Leven en September. Orpea is ook eigenaar van thuiszorgorganisatie Allerzorg.

 

In België gaan tien Orpea-complexen dicht, maar de Nederlandse tak van Orpea komt voorlopig met de schrik vrij. Want net als banken die in financiële nood zijn, is het bedrijf too big to fail: de Franse overheid kan het niet laten gebeuren dat 85.000 ouderen op straat komen te staan. cdc, het investeringsbedrijf van de Franse staat, neemt samen met enkele andere investeerders Orpea over. Het nieuwe consortium gaat flink snoeien, maar Nederland wordt als groeiparel gezien: prachtig vastgoed en mooie zorgvergoedingen als je de klanten zorgvuldig selecteert. Orpea heeft inmiddels toestemming van de Autoriteit Consument en Markt om ook de woon-zorgorganisaties Thuismakers en Compartijn over te nemen.

 

3: Licht dementen
Als je het goed uitkient, valt ook aan de ouderenzorg zelf goed te verdienen. De krenten in de pap zijn hier de licht dementen. Een zorgorganisatie krijgt ruim 7500 euro per maand van de overheid voor iemand met dementie, als diegene thuis woont. Dus ook in het woon-zorgcomplex, want dat is officieel ‘thuis’. ‘Als je alleen de licht dementen toelaat en die mensen wonen ook nog eens efficiënt bij elkaar in hetzelfde gebouw, kun je daar heel goed aan verdienen’, zegt een ingewijde. De exploitant van het woon-zorgcomplex int in dit geval de zorgvergoeding (van de overheid) én de huur-plus-servicekosten (van de bewoner). Ook hier geldt het winstverbod niet, het gaat immers om officieel zelfstandig wonenden. Het traditionele verpleeghuis houdt op deze manier alleen de zwaarste en minst ‘rendabele’ hulpbehoevenden over.

 

De commerciële zorgbedrijven trekken ook personeel weg bij de niet-commerciële zorginstellingen, constateert Bert de Haas, fnv-bestuurder Zorg. ‘Op zich zou je als bond blij moeten zijn wanneer mensen beter betaald krijgen en minder zwaar werk hoeven doen, maar het effect is vooral dat het werk in de niet-commerciële zorginstellingen alleen maar zwaarder wordt en de budgetten daar nog meer knellen.’

 

Opmerkelijk is dat Argonaut, het bedrijf dat beslist (officieel: adviseert) over het wel of niet afgeven van een indicatie voor de Wet langdurige zorg – en daarmee over de vraag of er recht is op een hogere zorgvergoeding – via een kerstboompje aan bv’s eigendom is van private equity-maatschappij Bain Capital (totaal beheerd vermogen: 160 miljard dollar).

 

De opmars van grote, rendement zoekende investeerders in de ouderenzorg is een internationale trend. Caring for profit heet het rapport dat het European Network of Corporate Observatories (enco) maakte over de vercommercialisering van de gezondheidszorg in Europa. ‘Commodificatie’ noemt enco het: het tot handelswaar maken van de zorg. Investigate Europe, een samenwerkingsverband van onderzoeksjournalisten, inventariseerde in 2021 hoe commerciële partijen in Europa de ouderenzorg overnemen. Vooral in Spanje en Engeland gaat het hard; in beide landen is zo’n tachtig procent commercieel.

 

Maar er is ook een tegenbeweging. In Schotland werkte de regering van premier Sturgeon aan de oprichting van een National Care Service, zodat wonen en zorg voor ouderen in publieke handen komt. In Noorwegen werkt een regeringscommissie aan voorstellen voor het decommercialiseren van de ouderenzorg.

 

Zo ver is het in Nederland nog niet. Het kabinetsprogramma Wonen en Zorg voor Ouderen dat onlangs het licht zag, problematiseert op geen enkele manier de hoge huren in de commerciële woon-zorgcomplexen en de rol van private equity en beleggers. De 290.000 ouderenwoningen die er volgens het kabinet vóór 2030 bij moeten komen, zullen vooral door de markt worden gerealiseerd en geëxploiteerd. En of de wetgeving rond maximale huurprijzen van minister De Jonge soelaas biedt voor ouderen is nog maar de vraag, want voor ‘zorgwoningen’ mogen verhuurders veel meer rekenen.

 

 

4: Onderbetaling personeel
Ook gezelschap en ondersteuning voor ouderen die daadwerkelijk nog thuis wonen, blijkt een goed verdienmodel voor grote investeerders. Neem het wereldwijd opererende HomeInstead, dat in Nederland 43 vestigingen heeft en thuiswonende ouderen en andere zorgbehoevenden voorziet van ‘caregivers’: voor een praatje, kleine huishoudelijke werkzaamheden, even samen naar buiten. HomeInstead is een van de vele commerciële bedrijven die in dit zorggat zijn gesprongen. Het verdienmodel bestaat vooral uit het onderbetalen van medewerkers. De organisatie krijgt voor een uur zorg een vergoeding van vijftig euro of meer (van de overheid, de zorgverzekeraar of rechtstreeks van de cliënt als deze geen indicatie heeft). De caregivers krijgen daarvan echter slechts 13,34 euro bruto per uur. De winst is voor HomeInstead en voor de franchisenemer (HomeInstead werkt met franchises). Het bedrijf, een van oorsprong Amerikaanse Holding, is officieel gevestigd in Zwitserland en heeft wereldwijd 65.000 caregivers, van China tot Australië.

 

5: Belastingontwijking en -ontduiking
Opvallend is hoeveel commerciële zorgexploitanten, vaak via een ingenieus netwerk van verschillende identiteiten, gevestigd zijn in landen die bekendstaan als facilitator van belastingontwijking en -ontduiking. Heitman, het Amerikaanse investeringsbedrijf dat de Leyhoeve exploiteert, is bijvoorbeeld gevestigd in Luxemburg. Net als de ietwat obscuur klinkende Central & Eastern Europe Care Services Holding, voor honderd procent dochter van Orpea, die de woon-zorgcomplexen in Nederland exploiteert. Orpea heeft veertig verschillende entiteiten in Luxemburg geregistreerd, en 37 daarvan zijn nooit vermeld in jaarverslagen of andere publicaties. Dat ontdekte Cictar, een Australische onderzoeksgroep gespecialiseerd in belastinggedrag en corruptie van grote bedrijven. ‘Als ergens tien bv’s of meer omheen hangen, weet je als accountant eigenlijk al dat er iets mis is’, waarschuwt Dick de Waard, voormalig accountant en inmiddels hoogleraar accountancy in Groningen.

 

6: Ik ben slechts onderaannemer
Bergman Clinics, DC-klinieken, Equipe: ‘zelfstandige behandelcentra’ (zbc’s) zijn misschien wel de bekendste vorm van commerciële zorgverleners. Deze zbc’s doen net als de commerciële ggz-instellingen alleen de relatief makkelijke behandelingen, het stukgoed: heupoperaties, staaroperaties, scans. Behandelingen waarvoor geen dure afdelingen als een intensive care nodig zijn en waarvoor de zorgverzekeraars wel een hoge vergoeding betalen. Officieel mogen organisaties die medisch-specialistische zorg leveren geen winst maken, maar daar hebben de zbc’s een eenvoudige oplossing voor: hun specialisten zijn ‘onderaannemers’, en voor onderaannemers geldt het winstverbod niet.

 

De Zweedse investeringsmaatschappij Triton betaalde twee jaar geleden honderden miljoenen voor een meerderheidsbelang in Bergman Clinics. De totale waarde van Bergman Clinics werd op dat moment geschat op minstens 750 miljoen euro.

 

 

7: Eén huisarts op 10.000 patiënten.
Investeerders azen ook op huisartspraktijken. Onder de naam Co-med, Co-dokters en tot voor kort Quin kopen ze huisartspraktijken op. De verdienformule: zo veel mogelijk patiëntenvragen digitaal afhandelen, waardoor je uiteindelijk nog maar één huisarts nodig hebt op tienduizend patiënten, terwijl het normaliter ongeveer één op tweeduizend is. En aangezien je van de zorgverzekeraars een vast bedrag per patiënt krijgt, schiet dat lekker op. ‘Kralen rijgen’ wordt het stuk-voor-stuk opkopen van praktijken genoemd.

 

De niet op winst gerichte instellingen houden alleen de ingewikkelder behandelingen overDe landelijke huisartsenvereniging (lhv) heeft de ontwikkeling een tijdlang enigszins gelaten over zich heen laten komen, gevoelig voor het argument van investeerders dat het allemaal bedoeld was om het huisartsentekort te helpen oplossen. Inmiddels is de lhv kritischer. ‘We horen steeds vaker dat gewone huisartsen overboden worden door een private equity-maatschappij, dat het helemaal niet om praktijken gaat waarvoor geen huisarts te vinden is’, zegt bestuurslid Hilly ter Veer. Bovendien, het typische van huisartszorg is dat ze kleinschalig en dichtbij is en dat is nou net wat de opkopers onderuithalen. De Inspectie en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben een onderzoek ingesteld naar de kwaliteit, toegankelijkheid en bereikbaarheid van de commerciële huisartsketens.

 

Een van de bekendste kralenrijgers, Quin, heeft de praktijken weer verkocht na een storm van negatieve publiciteit over onbereikbaarheid, gebrek aan artsen en slechte zorg. En dat terwijl de huidige minister van sociale zaken, Karien van Gennip, in 2021 (ze was toen directeur van zorgverzekeraar vgz) nog zo enthousiast was over deze disruptor. Quin. Samen met Quin-oprichter Bart Malenstein trad ze op in een podcast van Business Insider. Malenstein richt zich inmiddels met Quin louter op digitale zorg: het afhandelen van klachten via een app.

 

8: Koppelverkoop
Stel dat je de producent bent van orthopedische hulpmiddelen als braces en aangepaste schoenen. Het Duitse Ottobock bijvoorbeeld, met een jaaromzet van meer dan een miljard euro. Wat is er dan mooier dan dat je ook de adviseurs opkoopt die patiënten advies geven over de aanschaf van die hulpmiddelen? Ottobock, deels eigendom van een Zweedse investeringsmaatschappij, kocht vorig jaar het Nederlandse Livit, dat via honderden spreekuurlocaties patiënten adviseert over de aanschaf van hulpmiddelen. Hetzelfde gebeurde met Proreva, een andere Nederlandse organisatie voor advies op het gebied van hulpmiddelen: Proreva werd vorig jaar opgekocht door het beursgenoteerde IJslandse bedrijf Össur, dat medische hulpmiddelen produceert (omzet 666 miljoen per jaar).

 

Mark van Houdenhoven, directeur van de Maartenskliniek in Nijmegen, verbaast zich erover dat dit soort ‘verticale integratie’ tot nu toe nauwelijks discussie oproept. Niet bij de politiek, niet bij de zorgverzekeraars, niet bij patiënten. Terwijl de onafhankelijkheid van de adviseurs in gevaar komt én de zorgkosten toenemen als mensen onnodig dure hulpmiddelen aangesmeerd krijgen.

 

Over onafhankelijkheid gesproken. Begin 2022 namen zes medisch microbiologen ontslag toen hun lab (pamm, pathologie en medische microbiologie), dat diagnostiek doet voor Brabantse ziekenhuizen, overgenomen werd door een Luxemburgse multinational Eurofins. De microbiologen vreesden voor hun medische onafhankelijkheid en zegden hun baan op.

 

9: Personeelsgebrek
De krapte aan personeel in de zorg is een goudmijn voor bemiddelingsbureaus, uitzendbureaus en detacheerders. Zij leveren zorgverleners aan zorgorganisaties. Dergelijke bureaus vragen honderd procent of meer bovenop de beloning van degene die via hen wordt uitgeleend. Een zorgverlener, officieel zzp’er, die via de bemiddelaar bijvoorbeeld 90 euro per uur kost, krijgt daarvan hooguit de helft, de rest gaat naar het bemiddelingsbureau. Op het eerste gezicht lijkt dit op het verdienmodel van HomeInstead, maar anders dan bij de caregivers krijgen de zorgverleners in dit geval normaal betaald. Het is de inhurende zorginstelling die op de blaren zit en veel meer geld kwijt is dan voor vast personeel. Jaarlijks wordt zo’n drie miljard euro aan zorggeld verdeeld via bemiddelings-, detacherings- en uitzendbureaus. En inderdaad, veel daarvan zijn in handen van grote investeerders.

 

10: ‘Buy, build, sell’
Wie in de tandartsstoel plaatsneemt, zal het zich meestal niet realiseren, maar gerede kans dat de praktijk afgelopen jaren in handen is gekomen van een private equity-firma. Vaak behouden de praktijken hun oorspronkelijke naam, maar ergens op de site is meestal wel te vinden dat ze onderdeel zijn van ketens als TopMondzorg, Dental Clinics, Ivory Ivory of Adent (allemaal eigendom van het Noorse Nordic Capital), van Colosseum Dental (van een Zwitsers private equity-bedrijf) of een van de anderen. ‘Buy, build, sell’ heet het verdienmodel in de mondzorg.

 

Het opkopen en weer doorverkopen bestaat grofweg uit twee fases: eerst worden individuele tandartspraktijken opgekocht, soms door een ondernemende tandarts, zodat er een kleine keten ontstaat. De kleine keten wordt vervolgens weer doorverkocht aan een grote keten van een private equity-fonds. Hoe groter de keten, hoe meer een ‘tandartsstoel’ bij doorverkoop oplevert (waarbij het vanzelfsprekend niet letterlijk om de stoel gaat).

 

Om een idee te geven: een tandartsstoel van een ‘eenpitter’ levert bij verkoop pakweg anderhalf keer de bruto jaarwinst op (de winst vóór aftrek van financieringskosten, belasting en afschrijvingen). Maar maakt de stoel deel uit van een grote keten, dan krijg je voor dezelfde stoel bij doorverkoop acht keer de bruto jaarwinst. Hoe groter de keten, hoe makkelijker het is om voor zo’n overname geld te lenen, vertelt Matthijs Thiel de Vries van Deloitte. Banken hebben nu eenmaal veel vertrouwen in grotere bedrijven. ‘Ik zit al aan m’n derde eigenaar’, lacht implantoloog Jeroen Pepplinkhuizen, die zijn praktijk tien jaar geleden verkocht en er daarna is blijven werken. De praktijk is inmiddels van Colosseum Dental Group, ‘de grootste dentale serviceorganisatie van de wereld’ (aldus de site) met achthonderd tandartspraktijken in twaalf landen, waaronder veel in de VS.

 

‘Het is een puur piramidespel’, vindt tandarts Vincent Guicherit uit Gorinchem. De hoge overnamesommen zijn nooit terug te verdienen met behandelingen, maar alleen door weer door te verkopen. ‘En dat houdt een keer op. Het is een soort minen, op het juiste moment in- en uitstappen.’ In de tussentijd voeren de ketens de omzet per patiënt op, en daarmee de zorgkosten. Kleine tandartspraktijken zetten jaarlijks zo’n 250 euro om per patiënt, grote ketens 350 euro per patiënt, blijkt uit cijfers van het cbs. De patiënt, mits aanvullend verzekerd, merkt het niet direct maar de premie stijgt wel. In de mondzorg in Nederland wordt jaarlijks zo’n drie miljard euro omgezet en dat bedrag neemt snel toe.

 

De ketens hebben inmiddels een stevige vinger in de pap bij de knmt, de beroepsvereniging van tandartsen – de voorzitter is een tandarts die zijn praktijk aan een keten verkocht. Als tegenwicht hebben tandartsen inmiddels een brancheorganisatie van ‘onafhankelijke en ketenvrije’ tandartsen opgericht. Ondanks de lobbyinspanningen van de knmt wordt de Tweede Kamer kritischer over de rol van de grote commerciële ketens. Want de tandarts zou net als de huisarts de ‘poortwachter’ moeten zijn om te zorgen dat alleen wordt doorverwezen als het echt noodzakelijk is, maar dat is een lege huls als de tandarts en de specialistische zorg in dezelfde handen zijn.

 

11: ICT
Je hoeft niet per se zelf de zorgorganisatie te bezitten om er toch veel aan te verdienen. Een toenemend deel van de zorgkosten wordt besteed aan informatietechnologie en administratieve systemen.

 

Neem Zorgdomein, het verwijssysteem waarmee tachtigduizend zorgverleners werken. Zorgdomein kwam vier jaar geleden in handen van een Amerikaanse vermogensbeheerder, die de aandelen vorig jaar weer doorverkocht aan de Rabobank. Voor iedere verwijzing betaalt degene naar wie wordt verwezen een bedrag aan de Rabobank. Ziekenhuizen zijn er veel geld aan kwijt. ‘Het is een soort virtuele tolweg, in private handen’, vindt Mark van Houdenhoven, naast ceo van de Maartenskliniek ook hoogleraar economische bedrijfsvoering van de gezondheidszorg in Nijmegen. Het beheren van dit soort essentiële digitale infrastructuur zou een basistaak van de overheid moeten zijn, vindt hij. ‘Het is immers een soort nutsvoorziening.’

 

Het palet aan verdienmodellen levert al met al een even groot palet aan problemen voor de samenleving op. De opmars van commerciële partijen stuwt met extra behandelingen en hoge vergoedingen de kosten van de zorg omhoog. Miljarden aan zorggeld, publiek geld, vloeien naar private equity-bedrijven en beleggers, de winst moet ergens van betaald worden. De niet op winst gerichte instellingen komen in de problemen doordat zij alleen de ingewikkelder behandelingen en de zwaardere patiënten en cliënten overhouden. De commerciëlen trekken personeel weg bij de andere instellingen. Bovendien geldt de ijzeren wetmatigheid dat naarmate er een groter deel van de koek (het totale budget dat er in Nederland is voor de zorg) naar kapitaalverschaffers gaat, er een kleiner stuk van de koek overblijft voor het personeel. De commerciële ouderenzorg en commerciële ouderenhuisvesting versterkt de segregatie tussen rijke en arme ouderen. De zorg wordt met de intrede van grote financiële spelers ook steeds afhankelijker van ontwikkelingen in ‘de financiële markten’: de rente, de aandelenkoersen, of aantrekkelijke rendementen die elders gloren. Durfkapitalisten kunnen hun bezit zomaar weer van de hand doen als de opbrengsten door bijvoorbeeld veranderde regelgeving tegenvallen, of als er elders meer te verdienen valt.

 

En dan is er nog de sluipende, subtiele, maar o zo funeste invloed die commercialisering heeft op de mensen die in de zorg werken. ‘Ik heb het bij mezelf gezien’, vertelt iemand die is overgestapt van de reguliere naar de commerciële zorg. ‘Ik was altijd gericht op de beste zorg, maar toen er een aanbod kwam van een commerciële partij waar ik twee of drie keer zoveel kon verdienen, heb ik het toch gedaan. En dan is je belangrijkste doel plots niet meer de beste zorg verlenen, maar zo snel mogelijk groei realiseren. Bij zo’n commercieel bedrijf wordt je brein echt anders.’

 

Winst en zorg
Winst maken is in een groot deel van de Nederlandse zorg verboden. Of eigenlijk winst uitkeren; er mag wel rendement gemaakt worden, maar het geld moet in de organisatie blijven. Zorgverleners die van oudsher zelfstandig ondernemer zijn, zoals huisartsen, zijn hiervan uitgezonderd. Het winstverbod geldt in ieder geval voor instellingen die ‘zorg-met-verblijf’ verlenen en instellingen voor medisch-specialistische zorg. Althans, zo staat het in de wet. Maar voor beide categorieën is winst maken tóch wettelijk mogelijk: bij de medisch specialisten doordat onderaannemerschap niet onder de wet valt en bij de intramurale ouderenzorg doordat mensen officieel ‘thuis’ wonen.

 

Zorginstellingen vallen ook onder de Wet normering topinkomens (Wnt), maar die wordt massaal omzeild. Dat is kinderlijk eenvoudig, vertelt een ingewijde. ‘Binnen de zorg-bv laatje je keurig uitbetalen volgens de Wnt, maar daarbovenop krijg je inkomsten uit de vastgoed- bv en allerlei andere bv’s die eromheen hangen. Dan verdien je in de praktijk zo twee of drie keer zoveel.’

 

In 2014 wilde zorgminister Edith Schippers het winstverbod helemaal afschaffen, maar onder maatschappelijke druk werd dat wetsvoorstel vijf jaar later ingetrokken. Inmiddels is de Wet integere bedrijfsvoering zorg (Wibz) in de maak en die maakt het mogelijk om in te grijpen als winst leidt tot ‘risico’s voor kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid’. Maar of de wet erdoorkomt is de vraag. Tijdens de internetconsultatie over het concept, eind vorig jaar, klommen de tegenstanders massaal in de pen: de Zelfstandige Klinieken Nederland, de bestuurders in de zorg, de toezichthouders. Hierbij ondersteund door een hele rits advocatenkantoren. De brancheorganisatie van toezichthouders in de zorg pleit er zelfs voor om het hele winstverbod af te schaffen. Verzet op hoge poten, terwijl de nieuwe wet eigenlijk boterzacht is. Want bewijs maar eens dat de winst ten koste gaat van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Verder laat de conceptwet twee van de grootste verdienmodellen ongemoeid; ze geldt niet voor de exploitatie van het vastgoed door gelieerde bv’s en ook de handel in zorgorganisaties, het opkopen en met veel winst doorverkopen, valt niet onder de wet.

 

Een nieuwe wet heeft bovendien weinig effect als het toezicht hapert. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is sinds vorig jaar verantwoordelijk voor het toezicht op het winstverbod. Maar de NZa kijkt naar de zorginstellingen zelf, niet naar alle bv’s die eromheen hangen, waar de meeste winst mee wordt gemaakt. Het trackrecord van de NZa duidt bovendien niet bepaald op een kritische blik. De Autoriteit deed in 2020 een ‘eerste verkenning’ naar de rol van private equity in de zorg en was daar zeer positief over. Private equity, zo stelt de NZa, draagt bij aan innovatie en aan de behoefte aan exclusieve woonzorg.
De NZa liet het onderzoek trouwens uitvoeren door Deloitte, de marktleider in het begeleiden van private equity- transacties in de zorg.