‘Dit medicijn is tijdelijk niet leverbaar’: waarom u steeds vaker misgrijpt in de apotheek

Nieuwste nijpende tekort in de apotheek: speciale antibiotica-drankjes voor kinderen en baby’s. Waarom lukt het maar niet de levering van essentiële geneesmiddelen op orde te krijgen? ‘Dit soort situaties gaat nog veel vaker voorkomen.’

OORZAAK 1:

Fabrikanten trekken zich terug‘
Daar is het nieuwe goud’, zegt apotheker Laurens Schulpen spottend. In de voorraadkast-speciaal-voor-laatste-verpakkingen van zijn grote apotheek in Woerden staat nog één doosje amoxicilline. Het tekort aan dit antibioticum is zo groot dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toestemming heeft gegeven om extra leveringen uit het buitenland te importeren.

Schulpen bewaart het laatste doosje met pillen, zodat hij in geval van nood er zelf drankjes van kan bereiden. Want vooral bij de speciale antibiotica-drankjes voor kinderen zijn de problemen nijpend.

Het antibioticatekort is de zoveelste situatie waarbij apothekers kunst- en vliegwerk moeten uithalen om hun patiënten van een werkend medicijn te voorzien. Schulpen: ‘De amoxicilline bewaren we nu voor kinderen, waardoor we voor volwassenen moeten uitwijken naar veel minder specifieke antibiotica.’

Dat leidt weer tot nieuwe tekorten, want fabrikanten houden uit financiële overwegingen slechts kleine voorraden aan, zegt Schulpen. ‘Dus als één leverancier om welke reden dan ook niet kan leveren, dan dominoot het hele systeem eruit.’ Van de antibiotica heeft Schulpen ‘eigenlijk alleen nog augmentin liggen, maar dat kunnen we dan weer niet geven aan mensen die allergisch zijn voor penicilline’.

Voor kinkhoest, ‘dat zien we de laatste tijd veel’, geldt azitromycine als het voorkeursmiddel. Ook dat is op. Schulpen en de andere medewerkers in de apotheek hebben er een dagtaak aan. Bellen met de huisarts of medisch specialist om te overleggen over een alternatief. Bellen met de groothandel om toch nog middelen in handen te krijgen. Bellen met de patiënt om uitleg te geven of als er toch nog een doosje gevonden is. Schulpen: ‘We zijn hier iedere dag de hele dag bezig om tekorten op te lossen.’

Vorig jaar was volgens apothekersorganisatie KNMP bijna 2.300 keer een medicijn langer dan twee weken niet leverbaar. Een enorme stijging ten opzichte van de 1.500 tekorten het jaar ervoor, en alle tekenen wijzen erop dat de tekortentrein dit jaar doordendert. Nederland heeft, zegt Bogin, de branchevereniging van medicijnfabrikanten, de hardnekkigste tekorten in heel Europa.

Veel oorzaken liggen buiten Nederland. Het merendeel van de goedkope, generieke medicijnen (middelen waarop geen patent meer rust) komt uit fabrieken in China en India. Een storing aan een lopende band, een brand in een fabriekshal, een rebellengroep die vrachtschepen in de Rode Zee met drones bestookt, en een tekort is geboren.

Maar er zijn ook wel degelijk Nederlandse invloeden op de tekorten, zegt Ronald van der Vaart van de KNMP. Hij wijst vooral op het preferentiebeleid van de zorgverzekeraars. Die besparen premiegeld van hun verzekerden door met fabrikanten een zo laag mogelijke prijs af te spreken voor de generieke middelen voor hun verzekerden. Apothekers zijn vervolgens min of meer verplicht om die goedkoopste medicijnen te leveren.

Het gevolg is, zegt Van der Vaart, dat het voor de fabrikanten die ‘niet preferent’ zijn onaantrekkelijk is om op de Nederlandse markt te blijven. Een registratie kost immers geld, een voorraad aanhouden ook. Vorig jaar verdween er bijna elke dag een geneesmiddel van de Nederlandse markt, 332 in totaal. In 98 procent van de gevallen gebeurde dat om ‘bedrijfseconomische redenen’, meldde het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen vorige week.

Dat is terug te zien in de cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. In 2014 waren er per generiek medicijn gemiddeld 3,4 leveranciers op de Nederlandse markt actief, inmiddels schommelt dat aantal rond de 2,6. Van der Vaart: ‘Het maakt de markt kwetsbaar. Neem cotrimoxazol, een antibioticum. Daar waren enkele jaren geleden zes leveranciers van, dat is er nog maar één ook die kan nu niet leveren. Zulke situaties komen steeds vaker voor.’

Ook van veelgebruikte antibiotica als flucloxacilline, minocycline en het eerdergenoemde amoxicilline is het aantal leveranciers in rap tempo verdampt: van zes of zeven in 2013 naar één.

OORZAAK 2:

Het aantal monopolies neemt toe*Apotheker Willemijn Wouters, een collega van Schulpen, was vorig jaar de wanhoop nabij. Een jong epilepsiepatiëntje had specifiek clobazam nodig, een alternatief voldeed niet. En dus stapte ze op een zaterdag in haar auto, reed naar België en sloeg het middel in bij een bevriende collega. Een noodoplossing, zoals ze ook andere epilepsiepatiënten belde met de vraag of zij misschien bereid waren een deel van hun voorraad aan andere patiënten ‘uit te lenen’.

Hoognodig, want als een epilepsiepatiënt moet wisselen van medicijn, ‘vergroot dat de kans op een aanval’, zegt Schulpen. Dat heeft vergaande consequenties; patiënten mogen bijvoorbeeld een half jaar lang niet autorijden.

Van dat tekort aan anti-epileptica liggen de medewerkers van de apotheek in Woerden weleens wakker. Het was volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd een van de zeven ‘ernstige tekorten’ uit 2023: tekorten waarbij er eigenlijk geen geschikte alternatieven beschikbaar waren. Ook jicht- en diabetespatiënten kampten vorig jaar met zulke averij.

Het zal niet de laatste keer zijn. Niet alleen zijn er steeds minder leveranciers op de geneesmiddelenmarkt, deze wordt ook steeds monopolistischer. Bij 35 procent van alle medicijnen is er nog maar één leverancier, een percentage dat steeds verder omhoog kruipt. 

Maar ook bij de andere middelen is de invloed van het preferentiebeleid terug te zien. Bij 74 procent van de middelen heeft de grootste fabrikant minstens 70 procent van de markt in handen. Tien jaar geleden was dat nog bij 56 procent van de middelen het geval.

Het zal zo zijn, zegt Van der Vaart van de KNMP, dat de middelen die preferent zijn een hogere leveringszekerheid hebben. ‘Ben je preferent, dan weet je precies hoeveel klanten je kunt verwachten en hoeveel doosjes je op voorraad moet hebben. Dat zijn harde afspraken met de zorgverzekeraars. Maar dat is op de korte termijn gedacht.’

Bij 41 middelen hebben de vier grootste zorgverzekeraars dezelfde leverancier aangewezen. Bij 188 andere medicijnen is één fabrikant bij drie van de vier grootste verzekeraars preferent. Gaat er bij die quasi-monopolist iets mis in de productie, of valt een container overboord, dan is alle beschikbare voorraad in één keer weg.* Die concentratie is ook duidelijk bij de anti-epileptica te zien. Bij middelen als lamotrigine en carbamazepine was er tien jaar geleden nog een levendige concurrentie tussen vijf of zes leveranciers. Daar zijn er nu nog twee van over.

OORZAAK 3:

De prijzen zijn ongelooflijk laag‘*Maar het echte probleem is dit’, zegt Van der Vaart terwijl hij een tabel op het scherm tovert. ‘We zijn door het afvoerputje gegaan omdat we te weinig betalen.’* Op het scherm zijn de tien meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland te zien. Van macrogol (een poeder voor een soepele ontlasting) tot hydrochloorthiazide, een plaspil. De prijs van het duurste product: een zakje macrogol voor 16 cent. Het goedkoopst: bloedsuikerverlager metformine, 2 cent per pil.

In die 2 cent, zegt apotheker Schulpen, ‘zit dus de grondstof uit China, het tot tabletten slaan in India, het vervoer naar Europa, de Nederlandse bijsluiter en de distributie. Dan begrijp je wel dat er geen marge meer is om extra voorraden aan te houden.’

Het wrange is: op de totale uitgaven aan de zorg vormen de kosten van de generieke apotheekgeneesmiddelen een schijntje, met ruim 600 miljoen euro per jaar op ruim 100 miljard. Het komt neer op gemiddeld 1,50 euro voor een doosje van dertig tabletten.

De geneesmiddelentekorten vormen een punt van frustratie bij Toine Pieters, hoogleraar geschiedenis van de farmacie aan de Universiteit Utrecht. Dit zag je namelijk al van mijlenver aankomen, zegt hij.

In de jaren negentig en begin van deze eeuw vond er ‘een paradigmashift’ plaats in de farmaceutische wereld. Nagenoeg alle productie verhuisde van het Westen naar vooral China en India. Toen overheden erachter kwamen dat daardoor de productie van generieke medicijnen goedkoper werd, begonnen zij eind jaren nul keiharde onderhandelingen met de generieke producenten. Gevolg: een gigantische prijsval van wel 80 procent.

Pieters: ‘Sindsdien zijn er overal ter wereld tekorten. In de farmaceutische wereld hebben producenten, groothandels, verzekeraars en voorschrijvers op alle mogelijke manieren met elkaar te maken. Je kunt niet op één punt ingrijpen en dan denken dat de rest van het bouwwerk stabiel blijft. Dat bestaat gewoon niet.

’Wat er gebeurde, zegt Pieters, is dat de prijzen sneller daalden dan de kostprijs kon bijhouden. Er volgde een ‘shake-out’, fabrikanten gingen over de kop, alleen de ‘supergoedkope producten’ bleven over, veel groothandels en voorraden verdwenen. ‘We hebben met dollartekens in onze ogen het systeem gewoon dolgedraaid en ik snap niet dat de beleidsmakers dat twintig jaar geleden niet hebben voorzien.’

Nederland heeft daarbij nog eens het nadeel dat inkopers hier Europees gezien zo’n beetje de laagste prijzen bieden. Pieters: ‘Producenten verkopen hun waar aan de hoogste bieder. En ook al verhogen wij onze prijzen, dan duurt het nog wel even voordat je van rang 25 naar rang 10 opschuift, want wij hebben de reputatie voor een dubbeltje op de eerste rij te willen zitten.’

Langzaam komt er wel beweging, ziet ook Van der Vaart. Vanaf dit jaar zijn farmaceuten en groothandels verplicht om een voorraad van acht weken aan te houden. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ziet daarop toe en kan boetes opleggen. En de verzekeraars hebben onlangs de scherpste kantjes van het preferentiebeleid afgehaald: zo zullen de verzekeraars om en om hun aanbestedingen doen voor een periode van maximaal twee jaar, zodat producenten altijd kans hebben de markt te betreden. Ook kunnen verzekeraars tussentijds in geval van nood de vergoeding van een medicijn verhogen, als er bijvoorbeeld vliegtuigen nodig zijn om medicijnen sneller weer leverbaar te krijgen.

Uiteindelijk, zegt Pieters, ‘zullen we moeten betalen voor onze gulzigheid. Er is absolute urgentie om op Europees niveau voorraden aan te leggen. En we hebben een langetermijnvisie nodig om de productie van medicijnen terug te halen naar Europa. Een ding is zeker: de markt gaat dit niet voor ons oplossen.’